様 第１号（第４条関係） 式
月 年 日
て宛 長市ばくつ
事 住 者 所 業
氏 名
電 話
（ ) の在名氏の者表代び及称名，地所人所務事るた主はてっあに 法
埋 て等事業許可申請書 立
項 の 規 定 に 基 づ き ， 下 記 の と
お 申請します。 り
記
１ 事業区域の位置，区域及び規模
土 示 地 目 の表 地
面 積 （㎡）
所 者の住所及び氏名 有
大 字 番 台 帳 現 況 字
㎡ 筆 計 合
埋
立
て
等
に
用
い
る
土
砂
等
の
発 場所及び工事名 生
埋 て等工 立
事 工者 施
住 所
事 者 業
代 者 表
現 氏 責任者名 場
１ の搬入予定台数 日
ト 車 台 ン
搬 入 に 使 用 す る
車 の台数及び車両ナンバー 両
台 ： 台 数
車 ナンバー： 両
使 重機の名称及び台数 用
名
称
：
台 ： 台 数
事 年 かま日 月 年ら 日 月 間期行施ので 業
（ 日いなわ行を業） 事
事 の施行時間 業
時 ま分 時 らか分 で
施 管理体制 工
交 安全対策 通
生 環境対策 活
事 対策 故
